Für Ärzte & Patienten

Diabetisches Fußsyndrom begünstigt chronische Wunden

Etwa 7 % aller Diabetikerinnen und Diabetiker erleiden vor allem im Fußbereich Erkrankungen durch gefäßbedingte Mangeldurchblutung, dadurch verringerte Sauerstoffversorgung und Nervenfunktionsstörungen — insbesondere den Verlust des Schmerzempfindens (diabetische Neuropathie). Schon minimale Verletzungen, etwa eine Schnittwunde beim Fußnägelschneiden oder ein kleines Druckgeschwür, werden dadurch oft nicht bemerkt und können sich zu einer nicht heilenden, chronischen Wunde entwickeln. 70 % der in Deutschland durchgeführten, nicht unfallbedingten Amputationen an Fuß oder Bein sind die Folge solcher chronischen Wunden.

Mit dem Diabetes mellitus geht häufig eine Polyneuropathie mit Empfindungsverlust einher, wodurch schmerzhafte Druckstellen am Fuß oft nicht erkannt werden. Infektionen mit Bakterien breiten sich dadurch unentdeckt aus. Durchblutungsstörungen — hervorgerufen durch Verengungen insbesondere in den kleinen bis kleinsten Gefäßen — begünstigen zusätzlich die Wundentstehung bzw. verhindern die Wundheilung. Diese Wunden sind oft therapieresistent: Sie heilen trotz aller ärztlichen Bemühungen nicht, und häufig ist eine Operation mit Amputation oder Teilamputation der betroffenen Gliedmaße erforderlich.

Ziel der HBO: Amputationen vermeiden oder begrenzen

Die rechtzeitige Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) bewirkt in geeigneten Fällen eine erhöhte Sauerstoffversorgung und bessere Durchblutung und führt damit zur Heilung chronischer Wunden — eine anbahnende Amputation lässt sich dadurch vermeiden oder begrenzen. Die primäre Wirkung ist die Sauerstoffversorgung des hypoxischen (sauerstoffunterversorgten) Gewebes: Eine weitere Verschlimmerung der Wunde wird verhindert und Heilungsprozesse werden angeregt. Die sekundäre Wirkung ist die Anregung der Angioneogenese (Blutgefäßneubildung), die nach ca. 15 HBO-Behandlungen einsetzt. Zusätzlich tötet Sauerstoff unter Überdruck Bakterien ab, wirkt entzündungshemmend, und es bilden sich neues Gewebe und neue Blutgefäße im Wundbereich und am Wundrand. Durch den Wechsel von Sauerstoffmangel und Sauerstoffüberversorgung wird die Reifung der neu gebildeten Gewebe und Gefäße beschleunigt.

Sauerstoff-Mapping zur Beurteilung der Behandlungsaussichten

Nicht jeder Patient mit diabetischem Fußsyndrom kann erfolgreich mit HBO behandelt werden. Vorab wird mittels Sauerstoffmessungen mit speziellen Sonden — dem sogenannten „Sauerstoff-Mapping“ — schmerzfrei getestet, ob die Gewebebeschaffenheit an den betroffenen Stellen eine ausreichende Sauerstoffdurchlässigkeit zulässt. Zeigt die Sauerstoffpartialdruckmessung am Wundrand einen ausreichenden Anstieg bei Sauerstoffatmung, bestehen bei rechtzeitiger Anwendung sehr gute Wundheilungschancen. Wenn eine Wunde nach 30 Tagen nicht heilt, sollte die Behandlungsmöglichkeit mit HBO durch diese Partialdruckmessung geklärt und die Therapie kurzfristig begonnen werden — das therapeutische Zeitfenster ist ein wichtiger Faktor, um belastende Operationen zu vermeiden. Ist die Wunde bereits so weit fortgeschritten, dass eine Heilung ohne Amputation aussichtslos erscheint, lässt sich zumindest der Umfang der Amputation begrenzen.

Kosten-Nutzen-Relation

Selbst bei einer Behandlungsserie von 50 Therapien ist die Erhaltung des Fußes bzw. die Begrenzung der chirurgischen Maßnahmen auf Zehen oder Vorfuß wirtschaftlich vertretbar: Die Folgekosten einer Unterschenkelamputation (Prothesen, Gehschulung, Stumpfprobleme, Immobilität, Rollstuhl) betragen ein Mehrfaches. Lebensqualität und Mobilität der Betroffenen bleiben erhalten.

Kostenübernahme

Die Kostenübernahme ist inzwischen auch für gesetzlich versicherte Patienten gesichert: Ein im September 2017 gefasster Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) trat im Januar 2018 in Kraft. Die HBO-Therapie wurde ab April 2018 als neuer Abschnitt 30.2.2 in den EBM aufgenommen — Patienten mit schwerem diabetischem Fußsyndrom können seither ambulant mit der HBO behandelt werden. Sie darf angewandt werden, wenn bereits Standardtherapien ohne Erfolg durchgeführt wurden und der Schweregrad der Wunde Schädigungen der Gelenkkapsel oder Sehnen einschließt (Wagner-Stadium II).

Bereits durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 07.05.2013 haben gesetzlich versicherte Patienten mit diabetischem Fußsyndrom ab Stadium Wagner III einen Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber ihrer Krankenkasse, auch bei ambulanter HBO-Behandlung. Die AWMF-S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden (12.06.2012) empfiehlt den Einsatz der HBO beim diabetischen Fußsyndrom, da im Vergleich zu anderen physikalischen Maßnahmen die beste Evidenz vorliegt: „Die Stärke dieser einstimmig konsentierten Empfehlung entspricht der Qualität der vorliegenden Daten.“ Im Abschlussbericht vom 02.06.2016 stellte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) einen „Anhaltspunkt für einen Nutzen“ der HBO bei Wundheilung und Wundverschluss fest: „Wunden können mit zusätzlicher HBO besser heilen.“

Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen übernehmen die Kosten in der Regel auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Versicherten.

Chronische, nicht heilende Wunden allgemein

Für den Heilungsprozess einer Wunde ist eine Vielzahl fein regulierter Vorgänge im geschädigten Gewebe nötig: Verschmutzungen und Infektionen müssen wirkungsvoll bekämpft werden, doch die Entzündungsprozesse müssen auch rechtzeitig wieder abklingen, damit sich das Bindegewebe regenerieren kann — für viele dieser Schritte ist eine ausreichende Sauerstoffversorgung essenziell. Heilt eine Wunde auch nach mehreren Wochen adäquater Therapie nicht ab, spricht man von einer chronischen Wunde, häufig verursacht durch eine Durchblutungsstörung. Ein zu ausgeprägter Sauerstoffmangel verhindert die Wundheilung und führt zu einer gesteigerten Wundinfektionsrate. Die hyperbare Oxygenierung kann hier den entscheidenden Impuls zur Wundheilung geben, indem sie Blockaden der Wundheilung abschwächt und eine Kaskade wundheilungsfördernder biochemischer Prozesse in Gang setzt.

Was können Patienten tun?

Sprechen Sie Ihren Arzt auf die hyperbare Sauerstofftherapie an. Obwohl immer mehr Ärzte die Therapie als zusätzliche Maßnahme und echte Chance befürworten, kann es sein, dass Ihr Arzt sie noch nicht kennt. Gemeinsam mit Ihrem Arzt erarbeitet der Druckkammer-Arzt ein auf Ihre Beschwerden abgestimmtes Behandlungsprogramm — es entsteht ein „Hand-in-Hand-Arbeiten“ von Ärzten und Patient.

Weitere Informationen und Downloads

Hinweis für die Migration: Der folgende Download verweist auf ein PDF, das noch von der alten Domain nach public/downloads/ übernommen werden muss.

Quellen